1 ヵ月間に，血液透析センターの外来患者において 10 件の Serratia liquefaciens の菌血症と 6 件の発熱性反応が発生した．

センターの職員が S. liquefaciens の菌血症や発熱性反応を報告した日に実施されたすべての血液透析治療を対象として，コホート研究を実施した．透析の手順を再調査し，水，医薬品，石鹸，ハンドローションから採取した試料と，職員の手から採取したスワブの培養を行った．

48 例の患者の 208 透析治療を解析した．12 透析治療に S. liquefaciens 菌血症が発生し，8 透析治療で菌血症を伴わない発熱性反応が発生していた．感染症または発熱性反応が発生した透析治療は，発生しなかった 188 透析治療よりもエポエチンアルファの投与量の中央値が大きく（6,500 U 対 4,000 U，p＝0.03），午後または夜間の勤務時間中の発生が，午前の勤務時間中よりも多かった（p＝0.03）．この感染症や反応が発生した透析治療は，エポエチンアルファの投与量 4,000 U 超との関連も認められた（多変量オッズ比，4.0；95%信頼区間，1.3～12.3）．透析手順の再調査からは，エポエチンアルファの防腐剤が含まれていない使い切りバイアルに何回も注射針を刺していたことと，複数のバイアルからエポエチンアルファの残液をプールして患者に投与していたことが明らかになった．菌培養では，複数のバイアルからプールされたエポエチンアルファの残液，エポエチンアルファの空バイアル，抗菌石鹸，ハンドローションから，S. liquefaciens が分離された．これらの分離株は，パルスフィールドゲル電気泳動で，すべて同一株であることが確認された．この血液透析施設では，エポエチンアルファの残液をプールする習慣を中止し，汚染された石鹸とローションを取り替えたあと，S. liquefaciens による新たな菌血症や発熱性反応が発生することはなかった．

血液透析治療室におけるこの菌血症の集団発生は，使い切りバイアルに何回も注射針を刺して使用していたこと，および防腐剤を含まないエポエチンアルファをプールして使用していたことが原因であった．このような集団発生を防ぐために，透析治療室では，その臨床的必要量にもっとも見合った用量の薬剤バイアルを使用すべきである．