2009 年，Blue Cross Blue Shield of Massachusetts 社（BCBS）は，従来の医療保険の支払制度に代わる，ケアの質向上を目的とした Alternative Quality Contract（AQC）と呼ばれる包括支払（global payment）制度を導入した．AQC 制度に参加する医療提供者グループは，財政的リスクを負う説明責任を果たせる医療機関と同様に，支出に関する説明責任を負う．さらに，グループはケアの質に対してボーナスを受け取る資格がある．

7 つの医療提供者組織が，2009 年に AQC 制度の一環として 5 年契約を開始した．プライマリケア医が AQC 制度に参加している加入者 380,142 人（介入群）と，参加していない加入者 1,351,446 人（対照群）の 2006～09 年の請求を分析した．年齢，性別，健康状態，長期的傾向について補正し，傾向重み付け difference-in-differences 法を用いて AQC の治療効果を分離し，介入群と対照群とで支出と質を比較検討した．

平均支出は，2009 年に介入群，対照群とも増加したが，介入群のほうが四半期あたりの増加が 15.51 ドル（1.9%）少なかった（P＝0.007）．節約の大部分は，外来患者ケアをより低料金の施設に移したこと，治療処置・画像撮影・検査の支出を抑えたこと，予測支出額がもっとも高かった加入者の支出が減少したことによるものであった．AQC 制度は，成人の慢性疾患管理（P＜0.001）と小児ケア（P＝0.001）の質を測る指標上の成績向上に関連したが，成人の予防的ケアの質との関連は認められなかった．すべての AQC グループが 2009 年の予算目標を達成し，黒字を出した．質に対するボーナスも含めて BCBS が AQC グループに支払った総額は，1 年目の推定節約額を上回った可能性が高い．

AQC 制度に関連して，2009 年の支出の増加は緩やかに減速し，ケアの質が向上した．節約は，医療の利用における変化ではなく，紹介パターンの変化によって達成された．AQC 制度の支出増加に対する長期的影響は，今後の予算目標と，提供者が診療の効率をさらに向上させる能力に左右される．（コモンウェルス基金ほかから研究助成を受けた．）