プロトンポンプ阻害薬（PPI）を投与しても持続する胸やけは，頻度の高い臨床的問題であり，可能性のある原因が複数ある．PPI 抵抗性の胸やけに対する治療は有効性が証明されておらず，逆流を抑制する薬剤（例：バクロフェン）または逆流防止術によって胃食道逆流をコントロールするか，神経修飾薬（例：デシプラミン [desipramine]）によって内臓知覚過敏を緩和することに重点をおいている．

PPI 抵抗性の胸やけで退役軍人管理局（VA）の消化器クリニックに紹介された患者にオメプラゾール 20 mg を 1 日 2 回 2 週間投与し，胸やけが持続する患者には内視鏡検査，食道生検，食道内圧検査，食道内多チャンネルインピーダンス・pH モニタリングを行った．逆流に関連する胸やけであることが判明した場合に，患者を外科治療群（腹腔鏡下 Nissen 噴門形成術），実薬投与群（オメプラゾール＋バクロフェン，症状に応じてデシプラミンを追加），対照薬投与群（オメプラゾール＋プラセボ）に無作為に割り付けた．主要転帰は治療成功とし，1 年の時点での胃食道逆流症（GERD）–健康関連 QOL スコア（0～50 で，スコアが高いほど症状が重いことを示す）が 50%以上低下することと定義した．

366 例（平均年齢 48.5 歳，男性 280 例）を組み入れた．無作為化前の手順により 288 例が除外され，内訳は 2 週間のオメプラゾール試験中に胸やけが改善した 42 例，試験手順を完了しなかった 70 例，その他の理由で除外された 54 例，GERD 以外の食道疾患を有する 23 例，機能性胸やけ（GERD やその他の病理学的に確定可能な疾患，食道運動障害，構造異常以外を原因とする胸やけ）を有する 99 例であった．残りの 78 例が無作為化された．手術による治療成功率（27 例中 18 例，67%）は，実薬投与による治療成功率（25 例中 7 例，28%，P＝0.007），対照薬投与による治療成功率（26 例中 3 例，12%，P＜0.001）よりも有意に優れていた．実薬投与群と対照薬投与群との差は 16 パーセントポイント（95%信頼区間 －5～38，P＝0.17）であった．

PPI 抵抗性の胸やけで VA の消化器クリニックに紹介された患者のうち，全身精査で真に PPI 抵抗性の，逆流に関連する胸やけであることが判明した患者は少数であった．この選択性のきわめて高いサブグループでは，手術が薬物治療に対して優越性を示した．（米国退役軍人省共同研究プログラムから研究助成を受けた．ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT01265550）